BORANG MAKLUMAT PESAKIT
Pusat Rawatan Ikhtiar as-Sofa
Nama Penuh
No Kad Pengenalan
Umur
No Handphone
Alamat Rumah
Nama Waris
No Handphone Waris
Nyatakan Sakit Yang Dialami
Lain-Lain Sila Nyatakan
Tempoh Mengidap Sakit
Punca
Tandakan Perkara Yang Anda Alami:
Lebam merah kebiruan
Lebam kekuningan
Kesan cakar
Rasa berat belakang badan
Penyakit kulit yang tak kebah
Rasa benda bergerak dalam badan
Gangguan mimpi
Ditindih
Rasa diperhatikan
Nampak kelibat
Dengar bisikan suara
Lompatan emosi
Emosional
Suka berkurung
Lama di bilik air
Kerap termenung
Kerap tidur
Hantar
X